1 Medizinischer Dienst (MD)
2 Was ist der Medizinische Dienst?
Der Medizinische Dienst, kurz MD, ist ein unabhängiger sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung.
Viele Menschen kennen den Medizinischen Dienst vor allem durch eine Begutachtung zur Feststellung eines Pflegegrades. Der MD kann aber auch in anderen Bereichen tätig werden, beispielsweise bei Fragen zu Leistungen der Krankenversicherung.
Der Medizinische Dienst entscheidet in der Regel nicht selbst über die Leistung. Er erstellt eine medizinische oder pflegerische Einschätzung beziehungsweise ein Gutachten. Die zuständige Kranken- oder Pflegekasse trifft anschließend ihre Entscheidung auf Grundlage der gesetzlichen Vorgaben und der vorliegenden Informationen.
3 Wann kommt der Medizinische Dienst zum Einsatz?
Der Medizinische Dienst kann unter anderem eingeschaltet werden bei:
- Beantragung eines Pflegegrades
- Höherstufung eines Pflegegrades
- Überprüfung des Pflegebedarfs
- Fragen zur Arbeitsunfähigkeit
- bestimmten medizinischen Leistungen
- Rehabilitationsmaßnahmen
- Hilfsmitteln
- Krankenhausbehandlungen
- bestimmten Fragen zur Pflege und Versorgung
Welche Aufgabe der MD übernimmt, hängt vom jeweiligen Einzelfall ab.
4 Der Medizinische Dienst bei einem Pflegegrad
Besonders häufig wird der MD tätig, wenn jemand einen Pflegegrad beantragt.
Dabei wird geprüft, wie selbstständig ein Mensch seinen Alltag bewältigen kann und in welchen Bereichen dauerhaft Unterstützung benötigt wird.
Entscheidend ist dabei nicht allein eine bestimmte Diagnose.
Zwei Menschen mit derselben Erkrankung können im Alltag sehr unterschiedlich eingeschränkt sein.
Deshalb wird insbesondere betrachtet:
Wie stark ist die Selbstständigkeit im Alltag beeinträchtigt?
5 Die sechs Bereiche der Pflegebegutachtung
Bei der Begutachtung werden verschiedene Lebensbereiche berücksichtigt.
6 1. Mobilität
Hier wird beispielsweise geschaut:
- Kann die Person ihre Körperhaltung selbstständig verändern?
- Kann sie sich innerhalb der Wohnung bewegen?
- Kann sie Treppen bewältigen?
- Kann sie selbstständig aufstehen und sich hinsetzen?
7 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Hierzu gehören beispielsweise:
- zeitliche Orientierung
- örtliche Orientierung
- Erinnerungsfähigkeit
- Verstehen von Informationen
- Erkennen von Personen
- Treffen von Entscheidungen
- Kommunikation
8 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Hier wird unter anderem berücksichtigt, ob beispielsweise:
- starke Ängste auftreten
- Unruhe besteht
- aggressives Verhalten vorkommt
- nächtliche Unruhe besteht
- Unterstützung aufgrund psychischer Belastungen notwendig ist
- selbstschädigendes Verhalten eine Rolle spielt
Gerade bei psychischen Erkrankungen kann dieser Bereich eine wichtige Rolle spielen.
9 4. Selbstversorgung
Hier geht es beispielsweise um:
- Waschen
- Duschen
- Anziehen
- Essen
- Trinken
- Toilettengänge
- Körperpflege
Es wird geprüft, wie selbstständig diese Tätigkeiten durchgeführt werden können.
10 5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
Hierzu gehören beispielsweise:
- Einnahme von Medikamenten
- Umgang mit Erkrankungen
- Arztbesuche
- Therapien
- Messungen und Behandlungen
- Durchführung ärztlicher Anweisungen
Auch hier wird betrachtet, ob und in welchem Umfang Unterstützung notwendig ist.
11 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Hier wird beispielsweise geschaut:
- Kann der Tagesablauf selbstständig geplant werden?
- Können Aktivitäten selbstständig durchgeführt werden?
- Können Kontakte gepflegt werden?
- Ist eine selbstständige Tagesstruktur möglich?
Dieser Bereich kann insbesondere bei psychischen Erkrankungen von Bedeutung sein.
12 Wie läuft eine Begutachtung ab?
Nach dem Antrag auf einen Pflegegrad beauftragt die Pflegekasse in der Regel den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung.
Die Begutachtung kann – abhängig vom Einzelfall und den jeweiligen Voraussetzungen – beispielsweise persönlich oder in bestimmten Situationen auch auf andere geeignete Weise erfolgen.
Während der Begutachtung werden Fragen zum Alltag, zur Gesundheit und zur Selbstständigkeit gestellt.
Die Gutachterin oder der Gutachter möchte sich ein möglichst realistisches Bild davon machen:
- Welche Tätigkeiten gelingen selbstständig?
- Wobei wird Hilfe benötigt?
- Wie häufig wird Unterstützung benötigt?
- Welche Einschränkungen bestehen dauerhaft?
- Welche Auswirkungen haben Erkrankungen auf den Alltag?
13 Wichtig: Nicht nur die Diagnose zählt
Viele Menschen glauben, dass eine bestimmte Diagnose automatisch zu einem Pflegegrad führt.
Das ist nicht der Fall.
Entscheidend ist nicht allein, ob jemand beispielsweise folgende Diagnosen hat:
- Borderline-Persönlichkeitsstörung
- Depression
- Angststörung
- PTBS
- körperliche Erkrankungen
Entscheidend ist vielmehr:
Welche konkreten Auswirkungen haben die Erkrankungen auf die Selbstständigkeit im Alltag?
Eine Diagnose kann schwerwiegend sein, ohne dass automatisch ein Pflegegrad bewilligt wird.
Andererseits können auch psychische Erkrankungen zu erheblichen Einschränkungen im Alltag führen.
14 Psychische Erkrankungen und Pflegegrad
Ein Pflegegrad kann grundsätzlich auch aufgrund psychischer Erkrankungen festgestellt werden.
Mögliche Einschränkungen können beispielsweise sein:
- Schwierigkeiten, den Tag zu strukturieren
- Probleme mit Körperpflege
- Schwierigkeiten beim Essen oder Trinken
- starke Antriebslosigkeit
- Orientierungsschwierigkeiten
- Angst, die Wohnung zu verlassen
- Schwierigkeiten bei Arztbesuchen
- Probleme bei der Medikamenteneinnahme
- erhebliche emotionale Belastungen
- Schwierigkeiten mit sozialen Kontakten
- regelmäßiger Unterstützungsbedarf im Alltag
Wichtig ist immer der tatsächliche Unterstützungsbedarf.
15 Tipps für die Begutachtung
Eine Begutachtung kann für viele Menschen belastend oder ungewohnt sein.
Es kann helfen, sich vorher Notizen zu machen.
16 Beschreibe den normalen Alltag
Viele Menschen neigen dazu, bei einer Begutachtung ihre Schwierigkeiten herunterzuspielen.
Sätze wie:
„Das geht schon irgendwie.“
oder:
„An guten Tagen schaffe ich das.“
können dazu führen, dass der tatsächliche Unterstützungsbedarf nicht deutlich wird.
Wichtig ist deshalb, ehrlich zu schildern:
- Was gelingt regelmäßig?
- Was gelingt nur mit Unterstützung?
- Was gelingt gar nicht?
- Wie sieht ein schlechter oder durchschnittlicher Tag aus?
- Wie häufig treten Schwierigkeiten auf?
17 Eine Vertrauensperson kann helfen
Bei der Begutachtung kann es hilfreich sein, eine vertraute Person dabei zu haben.
Das kann beispielsweise sein:
- ein Angehöriger
- eine Betreuungsperson
- eine Pflegeperson
- eine andere Vertrauensperson
Diese Person kann helfen, wenn wichtige Informationen vergessen werden oder wenn es schwerfällt, die eigenen Einschränkungen zu beschreiben.
18 Was passiert nach der Begutachtung?
Nach der Begutachtung erstellt der Medizinische Dienst ein Gutachten.
Dieses enthält unter anderem eine Einschätzung zur Selbstständigkeit und gegebenenfalls eine Empfehlung zum Pflegegrad.
Anschließend entscheidet die Pflegekasse über den Antrag.
Die Pflegekasse informiert die antragstellende Person schriftlich über ihre Entscheidung.
19 Die fünf Pflegegrade
Die Pflegegrade reichen von:
Je höher der Pflegegrad, desto stärker ist die festgestellte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit.
20 Was tun, wenn der Pflegegrad abgelehnt wird?
Wird ein Antrag abgelehnt oder fällt der bewilligte Pflegegrad niedriger aus als erwartet, sollte der Bescheid sorgfältig geprüft werden.
Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, gegen eine Entscheidung innerhalb der gesetzlichen Frist Widerspruch einzulegen.
Es kann außerdem sinnvoll sein:
- das Gutachten anzufordern beziehungsweise einzusehen
- die Begründung der Entscheidung genau zu prüfen
- eigene Einschränkungen schriftlich festzuhalten
- Unterstützung durch eine Pflegeberatung oder Sozialberatung zu suchen
Ein Widerspruch sollte begründet werden, insbesondere wenn wichtige Einschränkungen im Gutachten nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt wurden.
21 Ein Pflegetagebuch kann hilfreich sein
Vor einem Antrag oder einer Begutachtung kann ein Pflegetagebuch helfen.
Darin kann über mehrere Tage oder Wochen dokumentiert werden:
- Welche Unterstützung notwendig war
- Welche Tätigkeiten nicht selbstständig möglich waren
- Welche psychischen oder körperlichen Schwierigkeiten aufgetreten sind
- Wie viel Anleitung, Erinnerung oder Unterstützung notwendig war
Ein Pflegetagebuch kann helfen, den tatsächlichen Alltag realistischer darzustellen.
22 Medizinischer Dienst und psychische Belastung
Gerade Menschen mit psychischen Erkrankungen haben manchmal Schwierigkeiten, ihre Probleme gegenüber fremden Personen offen zu beschreiben.
Scham, Angst oder das Bedürfnis, nach außen möglichst „normal“ zu wirken, können dazu führen, dass Einschränkungen nicht vollständig geschildert werden.
Es ist wichtig zu wissen:
Bei einer Begutachtung geht es nicht darum, besonders stark oder besonders hilflos zu wirken.
Es geht darum, den tatsächlichen Alltag so ehrlich und realistisch wie möglich darzustellen.
Auch unsichtbare Erkrankungen und psychische Einschränkungen können einen erheblichen Unterstützungsbedarf verursachen.
23 Zusammenfassung
Der Medizinische Dienst erstellt sozialmedizinische Gutachten und unterstützt Kranken- und Pflegekassen bei der Beurteilung bestimmter Leistungsansprüche.
Bei einem Pflegegrad wird insbesondere geprüft:
- Wie selbstständig ist ein Mensch im Alltag?
- In welchen Bereichen wird Unterstützung benötigt?
- Welche Einschränkungen bestehen dauerhaft?
Die Diagnose allein entscheidet nicht über einen Pflegegrad.
Entscheidend ist, wie stark die Selbstständigkeit im Alltag beeinträchtigt ist.
Für Menschen mit psychischen Erkrankungen gilt dabei ebenso:
Psychische Erkrankungen können genauso zu einem erheblichen Unterstützungs- und Pflegebedarf führen wie körperliche Erkrankungen.
Eine gute Vorbereitung, ehrliche Angaben und eine realistische Darstellung des Alltags können dabei helfen, dass die tatsächliche Situation bei der Begutachtung möglichst vollständig berücksichtigt wird.